Appunti 1

La Sanità "di territorio" si qualifica sul paradigma della cooperazione comunicativa e della coordinazione orizzontale tra molti attori, mentre la Sanità "ospedaliera" vive del paradigma della separazione delle funzioni e delle mansioni, sulla divisione taylorista del lavoro.

Mentre l'Ospedale si precisa sempre più come sistema "fordista", il Territorio non può esistere che come sistema a rete "post-fordista": manca la capacità di leggere i due processi come quindi in contraddizione oggettiva tra di loro, perché in contraddizione sono due sistemi di concepire il lavoro sanitario (e l'approccio alla malattia e alla salute).Vi è la diffusa tendenza a non riconoscere più alle prestazioni sanitarie una qualità relazionale. Sia che siano prestazioni meccaniche, risposte quantificabili e numerabili. Questo si associa all’incapacità del sistema di produrre un lavoro di squadra, tantomeno un lavoro di connessione, un lavoro di rete.

La componente relazionale e comunicativa vale tanto poco che non la si paga nulla. Sembra quasi che non la si voglia. Che cosa dovrebbe promuovere una progettualità comune tra ospedale e territorio in questo contesto e come meravigliarsi se i due sistemi si dissociano ulteriormente. La "razionalità tecnica" dove troverà la forza per contrastare i poteri forti quando saranno solo tesi alla conservazione, e non tenderà a compensare i suoi insuccessi con futili successi sui poteri deboli ?

Nell'intervista a "Il Piccolo" del 28 dicembre 1997 il Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera di Trieste afferma "il nostro impegno a ridurre i ricoveri è da ascrivere alla visione di una sanità diversa. Con o senza il territorio". (L'ospedale come variabile indipendente ?)

Sembra quasi di dover riproporre la questione, che si pensava ormai definitivamente stabilita e condivisa, del "sistema salute", sistema cioè complesso ed articolato nel quale più soggetti (pubblici sanitari, accreditati, del volontariato, degli Enti Locali, ecc.) recitano ruoli diversi e nella cui organizzazione le Aziende Territoriali dovrebbero avere un ruolo di regia e di identificazione dei bisogni della popolazione dell'area servita e le Aziende Ospedaliere di fornitura di prestazioni altamente qualificate.

Se la programmazione è priva di "speranza progettuale" corre il rischio di ridurre tutto a numero desoggettivizando l'organizzazione ridotta a terminale di decisioni prese altrove, non raggiunge i suoi scopi e rischia di distruggere ogni giorno risorse umane, capacita professionali, disponibilità e motivazioni, disperdendo l'unico capitale che la Proprietà (la Regione) ha a disposizione che e capitale culturale e di risorse umane. Neppure gli impegni "quantitativi" possono, in questo quadro, essere rispettati .

Nella Regione FVG per esempio si e ben lontani dal raggiungimento previsto dalla Legge Regionale per il 1997 della ripartizione per il 45% al Territorio e per il 55% all'Ospedale nella distribuzione delle risorse. Non si realizza l'omogeneizzazione delle quote per settori: da Azienda ad Azienda la spesa per la psichiatria, ad esempio, va dull'l,5 % (Basso Friuli) al 5,5% (Trieste. Gli obiettivi del PIMT sono stati raggiunti in misura molto ridotta.

Sembra dimostrato un contenimento dei costi, ma non se ne conoscono bene dimensioni e controprove e soprattutto non sembra veritiero che esso si sia accompagnato ad un miglioramento del sistema piuttosto che ad un generale e non selettivo impoverimento. Il " Sole 24 ore" del 27 dicembre 1997 riferisce peraltro di uno sfondamento di 140 miliardi nella spesa sanitaria del Friuli Venezia Giulia per il 1997.

Il sistema fondato sui DRG, la teoria dell"'Azienda-che-compra" e dell"'Azienda-che-vende", e quasi tutti i presupposti organizzativi posti in essere negli ultimi anni erano e sono sviluppi di un sistema che De Lorenzo e Amato volevano privatistico e fondato su un regime di Mutue ed Assicurazioni; bloccato quel tipo di progetto, tali presupposti organizzativi potrebbero forse essere rivisti radicalmente.

L'obiettivo dell'efficienza del sistema, del buon utilizzo delle risorse, dell'uscita dalla cultura delI'Ente Pubblico che a tutto provvede e male, senza attenzione ai costi/benefici, all'ottimizzazione delle risorse, deve probabilmente trovare altre strategie per essere perseguito efficacemente.